á um instante em que o mundo da família se estreita até o tamanho de um corredor de hospital. O médico já falou. O diagnóstico já está no prontuário. O tratamento já foi prescrito. E, no meio do medo, chega o “não” do plano: cirurgia negada, procedimento “fora do rol”, medicamento “sem cobertura contratual”. Não é só um e-mail frio. É a sensação de que alguém, longe daquele leito, decidiu que a urgência pode esperar. Este texto é para quem está vivendo esse momento — ou quer estar preparado para ele — e precisa entender, em linguagem simples, o que a lei diz, o que mudou com o Supremo Tribunal Federal e quando uma liminar contra o plano de saúde pode ser pedida.
1. Primeiro passo: entender o “não” que o plano deu
Muita gente recebe a negativa por telefone, por mensagem no aplicativo ou ouve do atendente do hospital que “o plano não autorizou”. Isso é pouco. Desde 1º de julho de 2025 está em vigor a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que organiza a relação entre operadoras e beneficiários. Pelo art. 14 dessa norma, quando o plano nega um procedimento, ele deve registrar a negativa por escrito e explicar ao beneficiário, de forma detalhada e em linguagem clara, o motivo da recusa, indicando a cláusula do contrato ou a regra legal que a justificaria — e deve fazer isso mesmo que a pessoa não peça.
A mesma resolução fixa prazos de resposta. Em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Nos demais casos, se não houver resposta na hora, o plano tem até cinco dias úteis; para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, até dez dias úteis. A norma também proíbe respostas vagas como “em análise” ou “em auditoria” para fugir desses prazos.
Por que isso importa? Porque a negativa escrita é a peça central de qualquer discussão posterior. É nela que aparece o verdadeiro motivo do “não”: carência, doença preexistente, procedimento fora do rol da ANS, divergência da auditoria com o médico. Cada motivo tem uma resposta jurídica diferente. Guarde o documento, anote os números de protocolo e as datas de cada contato.
2. As regras que protegem o paciente
O contrato de plano de saúde é, na grande maioria dos casos, uma relação de consumo. É o que diz a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Essa súmula, de 2018, substituiu a antiga Súmula 469, que foi cancelada justamente para deixar clara a exceção dos planos de autogestão — aqueles mantidos por empresas, sindicatos ou associações para os próprios empregados ou associados. Se o seu plano é de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica da mesma forma, mas a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e as regras gerais dos contratos continuam valendo.
Algumas proteções são antigas e firmes. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar: o plano não pode marcar data para o paciente sair da UTI. A Súmula 597 do STJ afirma que a carência para atendimento de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassar 24 horas da contratação — o que acompanha o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998. E o art. 35-C da mesma lei torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico assistente) e de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gestação).
Na prática: se o plano de saúde negou cirurgia de urgência alegando carência depois das primeiras 24 horas de contrato, ou quer interromper uma internação por “limite de dias”, a discussão parte de regras consolidadas há anos.
3. Tratamento fora do rol da ANS: o que o STF decidiu na ADI 7265
O ponto mais delicado é o tratamento que não aparece no rol de procedimentos da ANS. Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ entendeu que o rol era, em regra, taxativo, com exceções. Poucos meses depois, a Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998: o rol passou a ser a “referência básica” da cobertura, e o plano ficou obrigado a autorizar tratamentos fora dele quando prescritos pelo médico ou odontólogo assistente e respaldados por evidência científica ou por recomendação de órgão técnico.
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 e deu a esse § 13 uma interpretação conforme à Constituição. O STF manteve a obrigação de cobertura fora do rol, mas exigiu que cinco requisitos estejam presentes ao mesmo tempo:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pedido de inclusão daquele tratamento ainda pendente de análise na agência; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentro do rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro na Anvisa.
O Tribunal também disse como o juiz deve analisar esses pedidos. Ele precisa verificar se houve pedido prévio ao plano e negativa, demora sem justificativa ou silêncio da operadora; deve consultar, sempre que disponível, o NatJus (núcleo técnico de apoio ao Judiciário) ou outro profissional com conhecimento técnico; e não pode decidir apenas com base na prescrição ou no laudo apresentado pela parte. Se conceder o tratamento, deve comunicar a ANS para que ela avalie incluí-lo no rol. E cabe a quem pede provar o preenchimento dos requisitos.
O que isso muda para o paciente? Não significa que todo pedido fora do rol será negado. Significa que o pedido precisa vir bem preparado. Um relatório médico de duas linhas dizendo apenas “paciente necessita do procedimento” já não basta. É preciso mostrar por que aquele tratamento, e não as alternativas do rol, é o adequado para aquele paciente, com base em estudos sérios. Vale lembrar: quando o procedimento está no rol e o plano nega por outro motivo — auditoria, rede credenciada, “protocolo interno” —, esses requisitos da ADI 7265 não são o centro da discussão.
4. A liminar: o que o art. 300 do CPC exige
Liminar é uma decisão provisória que o juiz pode dar logo no início do processo, antes da sentença. No Código de Processo Civil, ela aparece como tutela de urgência, e o art. 300 diz quando cabe: quando houver elementos que mostrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Traduzindo: o juiz precisa enxergar, já no começo, que o pedido tem base sólida (a probabilidade do direito) e que esperar o fim do processo pode causar um prejuízo sério ou irreversível (o perigo de dano). Em saúde, esse segundo requisito costuma estar no próprio relatório médico — o risco de agravamento, a janela de tempo para a cirurgia, a progressão de uma doença oncológica, o desenvolvimento de uma criança que depende de terapia contínua. Por isso o médico deve escrever com clareza o que acontece se o tratamento atrasar.
A liminar contra plano de saúde não é automática nem tem prazo garantido. Cada juiz analisa os documentos do caso concreto e, nos pedidos fora do rol, os requisitos fixados pelo STF. O que se pode fazer é apresentar um pedido claro, bem instruído e no tempo certo, para que a análise aconteça com a urgência que a situação exige. Se a liminar for concedida, o juiz pode determinar que o plano autorize o procedimento em prazo curto e fixar multa em caso de descumprimento.
5. Os documentos que fazem diferença
Quem enfrenta uma negativa costuma estar cansado e assustado. Por isso, uma lista simples ajuda:
Negativa por escrito do plano, com o motivo, e os números de protocolo de todos os contatos. Relatório médico detalhado, com diagnóstico, histórico, tratamentos já tentados, por que as opções do rol não servem ao caso, o tratamento indicado, a urgência e os riscos da demora — de preferência citando os estudos que embasam a indicação. Exames e laudos recentes. Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento das mensalidades. Quando se tratar de medicamento, a informação sobre o registro na Anvisa. Se houver orçamento do hospital ou da clínica, ele também ajuda o juiz a entender o que está sendo pedido.
Registrar uma reclamação na própria ANS também é um caminho possível e pode ser feito em paralelo. Ele não substitui a via judicial quando há urgência, mas deixa registrado que o plano foi procurado e não resolveu.
Conclusão: a vida não admite recurso com efeito suspensivo
Tutela de urgência não é atalho processual. É o reconhecimento de que a dignidade da pessoa humana não cabe no calendário dos recursos. O STF, na ADI 7265, deixou o caminho mais técnico para os tratamentos fora do rol — e isso exige mais cuidado na preparação, não menos esperança. Enquanto o plano discute cláusulas, a família conta horas. Quanto antes a negativa for entendida e os documentos reunidos, melhor.
Se o seu plano de saúde negou cirurgia, exame, internação ou tratamento e você quer entender a sua situação, fale com a Christine, da nossa equipe de atendimento, pelo WhatsApp (81) 92001-8365. Ela organiza o primeiro contato e encaminha o seu caso para análise da equipe jurídica da Monteiro & Quintão Advocacia.